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Entrevista de la revista Ocean Drive especial belleza 2009 1.- El problema general: Atiendo pacientes con diversos grados de obesidad, muchas veces pacientes con grandes problemas de salud asociadas a su obesidad, como hipertensión arterial, diabetes, enfermedades osteomusculares producidas por el exceso de peso, etc... la mayoría de estos pacientes han sido obesos toda la vida o el problema comenzó en la infancia tardía, son pacientes que en general han tratado de perder peso con dietas y obtenido resultados mas o menos satisfactorios, siempre con la misma situación, al dejar la dieta vuelven a engordar. Los candidatos ideales para realizar una cirugía bariátrica puede responderse de muchas maneras, según el Indice de Masa Corporal (IMC) (un número que implica que se divide el peso entre la talla al cuadrado), si ese número es mayor de 40 Kg/mt2 el paciente es candidato absoluto a cirugía bariátrica, por otro lado si el paciente tiene entre 35 y 40 de índice y a eso le sumas que el paciente es hipertenso, o diabético tipo 2, o tiene el colesterol muy elevado, o tiene enfermedades articulares producidas por el exceso de peso, es igualmente un candidato para la cirugía de la obesidad o cirugía bariátrica. Desde otro punto de vista considero que el paciente que busca una solución para su obesidad y que se ha dado cuenta que amerita un tratamiento quirúrgico, está dispuesto a hacer el sacrificio económico y de cambio de vida, es el perfecto candidato para una cirugía bariátrica, los pacientes que no están convencidos y se operan por presión social son a los que peor les va con esta cirugía. A veces hay que decirle a un paciente que simplemente no está preparado para operarse, y esperar a que lo esté para considerar la cirugía. La cirugía es indispensable en pacientes que tienen más de 40 de IMC, en éstos pacientes la posibilidad de tener enfermedades graves a consecuencia de su obesidad e inclusive morir a causa de ella es tan grande que los riesgos de la cirugía se quedan cortos respecto a los riesgos de la obesidad. Los mejores métodos para combatir la obesidad se basan en prevenirla, con una dieta sana y ejercicio frecuente se evita la obesidad inclusive en pacientes con predisposición a ella, la dieta sana se logra con la educación en la familia, adquiriendo hábitos que impliquen consumir frutas y vegetales, y menos carnes rojas y carbohidratos procesados, los nutricionistas son los especialistas más indicados para dar esta educación, el ejercicio frecuente implica hacer ejercicio cardiovascular 3 o 4 veces por semana y alternarlo con ejercicios de pesas. El ejercicio ocasional no es verdaderamente útil. Realmente no hay estadísticas en Venezuela acerca de la frecuencia de la cirugía bariátrica en la sociedad Venezolana, sin embargo ya Venezuela se acerca a los números de otros países que tienen como gran problema a la obesidad, se considera que la obesidad es una pandemia, eso significa que es un problema que afecta a todos los países del mundo. Los pacientes antes de realizarse una cirugía bariátrica deben realizarse examenes de sangre para descartar enfermedades, consultar al nutricionista y al psicólogo quienes determinan que el paciente sea apto para la cirugía y por supuesto consultar al cirujano quien le hablará de las diferentes opciones de cirugía posibles para tratar su problema particular. 2.- Banda Gástrica: Consiste en colocar una banda de latex alrededor del estómago la cual puede disminuir o aumentar su diámetro dependiendo de las necesidades de cada paciente, esta banda funciona produciendo un pequeño reservorio de estómago por encima de la banda donde cae la comida y se detiene, la capacidad de este reservorio está por los 40cc, con lo que el paciente con 4 cucharadas de comida quedaría lleno. La banda tiene las ventajas de ser el único procedimiento que no afecta la anatomía del sistema digestivo, no hay cortes ni empates, la que tiene menos complicaciones graves y la que es más económica. La banda amerita pocas precauciones, sólamente se advierte al paciente que debe seguir una dieta licuada por 3 semanas después de la cirugía para evitar que el paciente vomite y la banda pueda deslizarse y producir una complicación temprana, en general siempre advierto contra los vómitos en todos los pacientes de cirugía bariátrica, no solo no son buenos para la cirugía, sino que un paciente que vomita no tiene buena calidad de vida. El efecto que produce la banda es exclusivamente restrictivo, disminuye la posibilidad de comer grandes volúmenes de comida. Los riesgos de tener la banda son pocos, la banda puede deslizarse, normalmente producto de vómitos frecuentes, o erosionar la pared del estómago e introducirse dentro del estómago, sin embargo esta complicación es infrecuente, normalmente en ambos casos de banda severamente deslizada o en todos los casos de erosión del estómago por la banda, ésta debe retirarse... Todos los procedimientos los realizamos por laparoscopia, la laparoscopia permite que hagamos mínimas incisiones en el abdomen, las cuales pueden ir de 5 mm a 15 mm, a través de esas incisiones introducimos puertos de trabajo que no son más que tubos de diversos diámetros con diafragmas que permiten que trabajemos con pinzas muy largas sin permitir que escape el gas que introdujimos en el abdomen para producir un espacio suficiente para trabajar, la laparoscopia disminuye el dolor post operatorio y el tiempo que el paciente está hospitalizado, disminuye el riesgo de tener hernias post operatorias y el riesgo de infección de la pared abdominal. Para la banda gástrica el paciente ideal es aquel que es capaz de hacer una dieta y perder peso, que es capaz de entender las limitaciones de la banda y aceptarlas y cumplir con las recomendaciones de su nutricionista. Normalmente recomendamos la banda a pacientes que tienen menos de 40 de IMC y en mujeres menores de 65 años. Los hombres responden muy bien a la banda y son buenos candidatos siempre y cuando no sean chucheros o tengan un hábito alcohólico acentuado, a los pacientes con estos hábitos de comer muchos dulces y consumir alcohol con demasiada frecuencia no les recomendamos la banda. La gastrectomía en manga o gastrectomía vertical consiste en hacer una reducción del estómago cortando el 85 % del mismo, cambiando la forma del estómago de una bolsa a un tubo de pequeño diámetro. La manga es un procedimiento exclusivamente restrictivo, o sea que como la banda logra disminuir la capacidad del estómago de manera que el paciente no pueda consumir grandes volúmenes de comida, eso logra la pérdida de peso. La manga tiene ventajas con respecto a la banda porque no amerita ajustes, y es un procedimiento definitivo e irreversible, la recomendamos a pacientes que quieren algo más radical que la banda pero menos que un bypass, no hay alteraciones en la digestión de estos pacientes, simplemente pueden comer menos volumen de comida. Otra ventaja de la manga es su modulación hormonal, al extirpar del organismo gran parte del cuerpo del estómago y sobre todo la parte superior que se llama fundus se disminuye la producción de una hormona llamada Ghrelina, la cual está muy relacionada con la ansiedad por comer y el hambre, los pacientes a quienes se les realiza una manga gástrica refieren que se les quita el hambre y la ansiedad por mucho tiempo después de la cirugía. Los pacientes para optar a esta cirugía deben tener los mismos requisitos que una banda y más o menos las mismas características, sabemos que uno de cada 4 o 5 pacientes con manga gástrica a la larga van a volver a ganar peso y pueden necesitar otro procedimiento quirúrgico. Los riesgos de la manga son los mismos que los de un bypass, hay una gran linea de engrapado que ocupa la totalidad de la longitud del estómago, la cual es susceptible de sufrir algún problema, la complicación más temida y difícil de manejar de la cirugía bariátrica es la disrupción de la linea de engrapado de una manga, la cual implica tener al paciente en dieta absoluta por muchos días alimentandose por la vena y probablemente otros procedimientos quirúrgicos o endoscópicos. La manga gástrica es el procedimiento más nuevo de la cirugía bariátrica, está muy de moda y hay buenos resultados con ella, las conclusiones definitivas acerca de este procedimiento no están dichas todavía, pero hay mucha gente trabajando en este tema, los resultados son buenos aunque sabemos que un porcentaje importante de estos pacientes van a ganar peso de nuevo con el tiempo. 4.- Bypass Gástrico: El bypass gástrico es un procedimiento mixto, mezcla el efecto restrictivo de hacer un estómago muy pequeño con el efecto malabsortivo de modificar la anatomía del intestino, la mayor diferencia con las cirugías anteriores es esa, todos los demás son procedimientos restrictivos puros. Antes de la cirugía recomendamos a los pacientes que estén 3 semanas antes de la cirugía en una dieta hipocalórica, principalmente a predominio de licuados, la idea de esta dieta preoperatoria es que los pacientes pierdan algo de peso antes de la cirugía y además reduce el tamaño del hígado, lo cual es muy ventajoso para una cirugía que en su mayor parte se realiza bajo un separador hepático, mientras más normal sea su hígado más se facilita la cirugía y se evita el sangrado accidental del hígado. El procedimiento que tiene una mayor velocidad de pérdida del exceso de peso es el bypass, el paciente comienza a perder peso rápidamente después de la cirugía y ésta se mantiene hasta lograr una estabilización de la pérdida de peso, que generalmente coincide con la pérdida del 70 % del exceso de peso, el resto del peso se pierde con la colaboración del paciente y sus consultas al nutricionista y psicólogo que lo ayudan a perder el resto del exceso de peso para lograr el deseado 100%. Los alimentos pasan solo por un pequeño reservorio de estómago con una capacidad de 40 a 60 cc, el resto del estómago queda excluido, al no pasar los alimentos por el estómago excluido se altera la absorción de algunas vitaminas y minerales cuya absorción ocurre principalmente en la primera porción del intestino delgado, el duodeno, que queda excluido con el estómago, principalmente se afectan la vitamina B12, vitamina D, Calcio y hierro, por eso es que hay que aportarlos al organismo por otras vías (intramuscular, sublingual) para evitar la deficiencia crónica de esas vitaminas. La ventaja del bypass gástrico es que es el procedimiento que logra la pérdida de peso más rápida y definitiva de todos los procedimientos que existen, se considera el estándar de oro de la cirugía bariátrica es el procedimiento contra el cual se comparan todos los demás procedimientos, el que tiene más años realizándose y el más efectivo, lo cual no significa que sea para todo el mundo. Los riesgos del bypass gástrico que se relacionan con la cirugía son el riesgo de disrupción de las uniones entre el estómago y el intestino, el riesgo de estrechez de esas uniones y de úlceras, la posibilidad de hernias internas y de desnutrición o hipovitaminosis. Todas estas complicaciones pueden preverse y si se está atento a las posibilidades pueden evitarse complicaciones mayores. El riesgo de recuperar el peso es bajo en general el 70 % de los pacientes logran perder el 70% del exceso de peso y mantenerlo. Luego de 18 meses de la cirugía hay una pequeña ganancia de peso que no debe pasar el 15 % del peso perdido. Las ventajas del bypass incluyen el efecto metabólico que produce sobre el páncreas, el cual mejora su producción de insulina y mejora la calidad de la insulina producida lo cual es una posibilidad de cura de la diabetes tipo 2 y otras enfermedades, ahora hay estudios para realizarle un bypass a pacientes que no son gordos como tratamiento de la diabetes tipo 2, hay que esperar los estudios que demuestren que esto es así. 5.- Cierre: Mi experiencia con estos procedimientos ha sido cada vez mejor, los pacientes están contentos con el cambio que ha dado sus vidas, ha mejorado la calidad de vida de mis pacientes y de sus familias, son más sanos y en general más felices. De todas las cirugías la más sencilla sin duda es la banda gástrica, es un procedimiento ambulatorio, hoy día lo hacemos casi sin cicatrices y en menos de una hora, es efectiva en muchos pacientes, sin embargo la mas efectiva de todas sigue siendo el bypass gástrico. En mi equipo de trabajo hemos estado realizando estos procedimientos desde el 2000, actualmente con un aproximado de 600 pacientes de todos los tipos de cirugía. Considero que el apoyo psicológico del paciente obeso es indispensable, nosotros contamos con psicólogo en el consultorio varios días a la semana, lo consideramos requisito para realizar la cirugía, que el paciente haya sido evaluado psicológica, nutricional y médicamente. La pérdida de peso rápida necesita apoyo psicológico, igualmente la adaptación a un nuevo sistema de vida, con limitantes respecto a lo que se puede comer, igual que a los volúmenes que se pueden comer, es frustrante para algunos pacientes darse cuenta que no pueden comerse una pizza grande, para eso necesitan ayuda. Es difícil explicar cual es la mayor satisfacción en esta especialidad, pero creo que cuando veo una persona joven que es capaz de cambiar su vida y vivir una vida completamente distinta a la que tenía antes de la cirugía es una gran satisfacción, el mayor reto, las complicaciones de estas cirugías. Estas cirugías como todo en medicina seguirán evolucionando, probablemente hagamos menos incisiones, hay quienes dicen que las haremos a través de la boca, creo que mas cerca está hacerlas a través de una sola incisión en el ombligo (cirugía de un solo acceso, o de una sola incisión), la verdad estoy abierto a todas las opciones, sin embargo tengo la teoría que el futuro nos deparará una gran ayuda de los neurocirujanos, quienes tarde o temprano lograrán insertar un chip o algo en el cerebro del paciente obeso que les mande la señal de NO COMER DE MÁS. La mayoría de nuestros pacientes de cirugía bariátrica están satisfechos, creo que una gran razón para eso es la escogencia del paciente, no todos los gordos deben operarse, a veces hace falta un grado de madurez para lograr entender que el problema que tienen de obesidad necesita la ayuda del bisturí.
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